проф.д-р Панайот Солаков

През 1987 година са публикувани широко използваните до днес международно приети критери на ACR (American College of Rheumatology) за клинична диагноза на ревматоидния артрит (РА). Те съществено допринасят и днес за постигане на единство при поставянето на точна диагноза РА.

Анализът на данните от европейските и задокеанските ревматологични клиники, както и нашите проучвания при артрити в ранен стадии показват, че до сега прилаганите критерии за РА не позволяват да се отделя случаите с ранене РА, от тези еволюиращи към други видове възпалителни артрити. Съвременна цел на ревматологията е да прилага адекватно активно лечение на РА в най-рания стадий на болестта, преди да се е разгърнал деструктивния ставен процес. Съвместно разработващата проблема група от Американския колеж по ревматология (ACR) и Европейската лига против ревматизма (EULAR) проучва възможността да се отделят от новопоявилите се недиференцирани артрити случаите с висок риск за хронифициране и развитие на агресивен ерозивен артрит. Новите критерии за РА ще позволяват ранно приложение на базисна, болестмодифицираща антиревматична медикаментозна терапия. РА диагностичните критерии от 1987 година остават полезни за практиката за диференцирането на болните с по-напреднал, разгърнат РА. Идеална терапия е тази която е започната в раненен стадий на болестта, преди настъпването на прогресиращи промени, които се изискват от класическите диагностични критерии за сигурна диагноза РА. Предлаганите нови критерии се основават на практическия опит и убеденост на експертите и на новите, съвременни достиженияна ревматлогията.

Новите диагностични критерии се отличават от критериите от 1987 година в това, че за поставянето на ранна диагноза РА е достатъчно дори наличието на синовит в една става, но при условие, че няма друга алтернативна диагноза която да обяснява ставното възпаление. За ранната диагноза РА не е задължително да има симетричен артрит, както и наличие на структурни ставни промени. Не е необходимо наличието на ревматоидни възли, защото споменатите клинични прояви са характерни за продължително ревматоидно възпаление. Новите критерии се основават на: клинично доказан синовит, позитивна РА серология(Rheuma factor, CCP, известно и като ACPA), отклонени лабораторни показатели на острофазовите протеини и продължителността на ставните прояви повече от 6 седмици от възникването им. При използването на новите диагностични критерии, при 87-97% от болните, Methtrеxat е приложен през първите 12 месеца от началото на синовита. За да се достигне необходимата диагностична прецизност е необходима строгост при отчитането на клиничните прояви.

За доказване приложимостта на новите диагностични критерии несъмнено са необходими нови обширни клинични и епидемиологични проучвания, какато и съпоставянето им с класическите 1987 РА критерии. Дори и да не се окажат новите критерии по-добри от старите, те очертават една необходима за практиката характеристика на РА в ранен стадий.

Използването на съвременни методи , като MRI и сонография, за даказване наличието на типични, сигурни ерозии ще допринесат много за ранната дианоза на РА. Важен диагностичен и прогностичен белег е включването на “покачен титър на анти-цитролинираните протеинови антитела” (отбелязвани и като анти-CCP със синоним ACPA). Наличието им допринася съществено за диагнозата РА, като се явява по същество фенотипен белег. Дискутира се становището за отделянето на две групи при болните с РА: анти-CCP позитивни и анти-CCP негативни. Подчертава се необходимостта от използването на стандартизиран ELISA метод при изследването на IgM ревматоидния фактор и на CCP антителата.

При използване на новите критерии за ранно прилагане на биологичните средства ще нарастне неимоверно много групата болни лекувани със със скъпи медикаменти. Ще възникнат значими финансови и социални проблеми и евентуалното намаляване процента на реинбурсацията им.

Новите проучвания върху класификацията на РА имат за цел “постигане на ранно разпознаване на артритите с лоша прогноза”. Промените в диагностиката ще затруднят не малко ревматолози свикнали да класифицират РА посредством старите утвърдени критерии. Има се предвид за отпадането на критерия “ерозии”, а също за необходимостта от критерия “симетрично ставно засягане”. Няма възражения относно наличието на “ерозии” при РА, но спорът е до колко те са характерни само за РА. Наличието на “симетричен артрит” според новите проучвания има малка диагностична стойност при ранната диагноза на РА. Диагнозата се основава първо на установяването физикално на“синовит”, но при който са изключени другите възможности които могат да обяснят наличието на ставно възпаление. Бързото прогресиране и неповлияването от прилаганата симптоматична терапия също са белези насочващи към РА и изискващи агресивно лечение най-малко с Мethotrexat. Вниманието на ревматолога трябва да е насочено към болните с недиференциран артрит с една- две подути стави и при които се установява позитивен тест за антицитролинирани протеинови антитела и които не изпълват класическите критериите за РА. За доказването на ерозии се иисква изпозването на MRI и сонография.

Обединените усилията на ACR и EULAR са насочени към създаването на нови критерии за класификация на РА дефиниращи разпознаването на РА в ранния му стадий. За достигане на съвършенство допринасят клиничния опит, прогресът на научните проучвания, стадартизирането на имунологичните изследвания и въвеждането на нови диагностини методи. Крайната цел е ранно адекватно лечение и подобряване качеството на живота на болните с РА.